学中医必修课：中医治病，一定要用中医思维

倪海厦视频在菜单大医至简倪海厦 2023-07-01

在开讲之前，我谈两个病例以供大家先期思考，这都是我2012年治的病例，一个是左脑颞叶胶质瘤患者，已经八十岁了，这是我一个同学的父亲。去北京天坛医院认为手术风险太高，拒绝手术，转入我门诊治疗。

第二个病例，是个主动脉夹层的患者，主动脉的血管已经劈裂到肾总动脉。

我讲出来就是想让大家先期思考，如果大家遇到这种病例，用西医的思维怎么治疗？如果用中医的思维如何思考、如何下手呢？

记得大学毕业，考试考了一个妇科崩漏的病例，当时全班45个同学，因为那个时候的考试要答出病因、病机，要理法方药，开出处方，可以根据自己的分析认识随意处方，可是结果呢，都是同一个老师教出来的学生，却开出了大概30来种的处方。

记得当时是刘家仪教授给我们点评，老师点评时说，尽管你们处方不同，我相信在临床上有相当一部分处方，都会有效果，当时呢我就不理解，直到后来慢慢的经过临床的摸索才知道，同样一个病有多种治疗方法，可以针灸、可以按摩、可以中药，即便同样是运用中药，照样可以开出不同的处方，也会收到同样的效果。这就是中医的多样性和有效性。

本来这是我们中医的优点，今天却成了其他学科指责我们的诟病，一个中医人的医学水平，取决于个人的天赋、素养，还有你所掌握的知识的综合性。无论你是搞物理的、还是化学的。就算你是搞西医的，只要你把这些知识综合运用到中医上，都会对你认识中医理解中医有帮助。比如吴雄志老师，他是西医的博士，却把中医研究的比较有独特之处。

也就是说，你有什么样的综合知识，你就会有什么样的视野，你就会成什么样的中医人。中医是博大的，无论你有什么样的才华，都会在你的中医道路上表现出来。关于中医西医的问题，我个人认为，中医西医是两种截然不同的世界观和方法论，这就决定了他们有不同的认识问题和解决问题的方式和方法。

现代医学往往对患者的要求比较严，一个患者来了，经过问、视、触、叩、听，当然现在好多医生已经省略了这一步，而是先查血再查尿，查完大便作B超，看不清楚作CT，实在不行作核磁，最后PECT一起上。

假如最后查出来是个胃息肉的患者，那么你找遍全国的西医医生，肯定异口同声，达成了共识——切除，得到了几乎所有医生的公认，这就成了科学!

而我们中医呢，是对施术的要求比较高，仅凭自己的感官，几个手指，剩下的就看你肚子里对中医的理解和认知的程度，就要给病患做出诊断，开出处方，而且大部分你还要保证有点效果。否则你就没有饭吃，就没有人找你再看病了。

刚刚已经谈到了，对于一个疾病，中医有很多治疗的手段。即便同样是开中药，也会开出很多不同的方子，尽管也会有效果，但是用西医的眼光就看不懂了。尤其是现在一部分人，动不动就挥舞着科学的大棒来恫吓我们，搞的大家争论不休。这就像是一个不懂中文的英国人，大肆评论中文不科学，一个不懂英文的中国人回击英文一样。

打个不恰当的比方，有一句著名的英国格言，因为我英文的水平不好，我就不说英文了，直译过来就是，士兵在流血，美人在擦粉，这句话要是我们古人，会怎么翻译呢？我想一定会翻译成这样，商女不知亡国恨，隔岸犹唱后庭花，而我们当代的翻译呢？则翻译成了，前方吃紧，后方紧吃。这居然和吃扯上了关系，如果再把这句话直译给英国人，肯定英国人听不明白，然后就吵架，各说其理。

因此我个人认为，如果你想用西医看病，最好的办法，就是用西医的思维、西医的检查，然后做出诊断，采取相应的治疗方案。假如你想用中医的办法治疗，最简单的办法就是老老实实的运用中医的四诊收集资料，运用中医的辨证思路去认证，运用中医的思维去开药，这样才能达到预期的效果。否则你开出的处方就会不伦不类，比如遇到肿瘤的患者，就想到斑蝥、白花蛇舌草、守宫、半枝莲等等。经过西医研究能够抗肿瘤的药物，无论你怎么说的天花乱坠，临床都达不到预期效果的。

我临床24年，在临床中抗击肿瘤，我从来不用被西医证实具有抗击肿瘤杀灭肿瘤细胞的所谓的这些药。如果来交流这个问题，以后有时间，我曾经和一个专门治疗肿瘤的人探讨过这个问题，今天不在这里赘述。

我在看书的时候，我一般只看1985年以前的，现在好多出版物，包括最权威的中医杂志，我们看看里面还有多少中医的内容，有的虽然写的很好，但是应用于临床，却效果不能复制，有的也许是他个人运用的很好，但是别人却用不了，这算什么经验呢？

记得2013年，河北中医学院争取了一个课题，肺与大肠相表里，当时项目资金是两千万，大家都很高兴。这个课题我不知道如何造模，如何论证，但最终会出来数据的，而且也会被证实的，但是这么大的资金投入，对我们中医有什么帮助呢？

记得我听过一个大专家的讲课，有很多国际头衔的，中华头衔的，说中医一无是处。但是呢，就有一个好处，只要写论文搞科研，没有素材了，到《内经》《伤寒》上随便找一句话，就可以立项，多么可笑啊！

关于中医传承的问题，有的人经意不经意之间，就犯了盲人摸象的毛病。读到了白虎汤，治好了几个病人，就说自己是寒凉派；摸到了承气汤，就说自己是攻下派；摸到了四逆类方，就说自己是火热派等等。其实我们中医真正讲究的是阴平阳秘，精神乃治。只要是你过于偏了，就会犯错误。因为你的一生中不可能看到的都是阳虚的病人。

我们来分析一下病例：

我想从分析病例中传导给大家我在临床中辨证的一些思路和思想，我并不是说让大家在以后看病照用我这个处方，那就错了，我今天想做的只是授之以渔，不是授之以鱼。给大家一个看病的思路。

患者男性，55岁，因四肢进行性无力20天入院，患者20天前突发高热，头痛，右下肢水肿，双下肢无力，于非洲某国皇家医院就诊，经治疗病情好转出院，具体治疗不详，但因用药清单里有青蒿素，所以应该有疟疾。出院后很快再次复发，表现为双下肢无力，逐渐双上肢无力，当地皇家医院拒收，遂回国至我院，刻下：神清，精神一般，四肢无力，站立不能，无言语不清，无饮水呛咳，无头痛头晕，无肢体抽搐及不自主运动，纳可，夜寐安，二便调，舌红，苔白微腻，脉弦细。查：四肢肌力3级，肌张力增高，腱反射活跃，其余神经系统检查未见异常。

当时发这个病例的老师，只说是在非洲某皇家医院，因为非洲哪个国家我不知道，我有一个朋友，他是南非医疗队的，在南非呆了一年，南非的医疗水平还是很高的，而且他们的医疗是免费的，他回来和我谈，说我们还援助南非呢，我们都感到汗颜。

其实这个病啊，是个条文症。当初一发出来我就告诉大家，这是个条文症，《金匮要略》里古今录验续命汤，“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。”其实如果条文比较熟悉的，这个病一目了然了。

当时罗老师一再要求我分析病机，究竟是痿病还是痉病，我们来看看这个患者，不能行走，主要是因为四肢无力，而不是强直，只是肌张力高一些，所以定痿病还是更准确一些，我们中医以五脏为中心，我们先来定一下病位，病位在肺和脾，我当时说完了大家没有反应。我说这个是有依据的：诸痿喘呕，皆属于肺。有的版本《内经》上说皆属于上。脾实，则腹胀飧泄，虚则四肢不用，五脏不安。我们再来看看用药，开宣肺气力量最大的莫过于麻黄汤，麻黄汤在《辅行诀》里被称为小青龙汤，脾在德为缓，故急食甘以补之——人参、甘草。辛以泻之——干姜。人参、甘草、干姜在《辅行诀》里，叫小补脾汤，咱们再来看一看续命汤的成分，麻黄、桂枝、杏仁，这个患者舌红，正好里面有石膏，当归、川芎合起来叫佛手散，能养血活血以通经络，咱们用《辅行诀》的办法辨证，或者用脏腑辨证的办法来辨证，看看是不是和《金匮要略》异曲同工啊。

下面咱们即便是按照罗老师说的，西医认为是皮肌炎，应该用甲强龙和环磷酰胺，咱们权且不谈论这些东西，咱们就谈现在刻下症。中医的治法，即便西医认为的是皮肌炎，病位依旧是在肺和脾，肺主皮毛，其华在表，脾主四肢肌肉，所以说，如果中医学透了，西医学透了，有的时候，真能起到异曲同工之妙啊。

下面回过头来分析我前面说的主动脉夹层的患者：

崔某，男，67岁，2012年3月来我这里就诊，这个患者有一个哥哥，曾经有心血管的问题。当时到安贞医院，安贞医院要给他放大概六七个支架。所以需要搭桥。搭桥年龄又比较大，家庭经济又负担承受不了，后来就转入我门诊治疗。我用中药给治疗了3个月，然后能够参加劳动，各方面都很好了。主动脉夹层的这个患者呢，就是他的亲弟弟。这个主动脉夹层的患者，安贞医院要求换主动脉弓，但是由于主动脉已经劈到了髂总动脉，包括一侧的肾动脉，都有了夹层，所以换不了了，后来回到了丰宁县中医院治疗，其实就是等死。

患者家属那天上午很早就来了，到我门诊恳请我去给出一趟诊，因为我的门诊比较忙，几个家属就坐在我的旁边，一直坐到下午五点我下班，我一看这不去也不合适，盛情难却。我决定去给出一趟诊，我说你们这样，一定要和丰宁县中医院商量好，否则我去了是没法说话的，他们说已和院方谈好了。于是我们到丰宁县中医院。

当时接待我的是丰宁县中医院急诊科的曹主任还有张主任，两位主任都很热心，也很热情，把整个病例都给我介绍了一遍，然后说，宋大夫别治了，没有用，安贞医院都判了死刑。我把病历看了一下，西医给点的硝普钠，大家都知道，这个病是血压不停的升高，西医给静点的硝普钠控制血压，手上又输着营养液，腿上扎的硝普钠，身上插了很多管子，所有的西医会诊都认为患者没救了，所以曹主任说，宋大夫你也别费这心了，咱们就放弃了吧。我说能不能先去看看患者，曹主任说可以啊。

我谈到这里，如果有西医思维的请思考，如果你们看到了这样的患者会怎么办，如果用中医的思维，大家也不停的思考一下，如果你遇到了，你应该去怎么想，怎么做。

我进到病房一看到患者，脸色就像长了一层绣一样。腹胀如鼓，大便已经11天没行。舌干，舌苔黄的就像锅贴子一样，然后我又把西医的查体系统做了一遍。其实这个病人，如果我把中医的查体告诉大家了，大家谁都会治，但是往往大家就给西医的诊断所吓倒了，也不敢治也不敢想，这是我们共同的一个毛病。

来到急诊室，我和曹主任张主任还有患者家属，我说曹主任，你再给患者下一次病危通知，曹主任说他已经下过7次病危通知了。我说那也不差这一次，咱们再下第八次病危通知，然后患者家属也在场，我说：“你们有没有抱着活马当死马医的心态，咱们就尝试用中药治疗一下。”家属说：“把你大老远的找来，就是让你试一下，家里面后事都已经准备好了。”然后我和曹主任说，咱们两个商量着开，我说这么重的患者我也是第一次遇到，我说这个患者应该用到石膏，曹主任说用吧，你就用到二三十克，我说不行，最少120克，我说还应该用到大黄，他说，大黄！那就用10克，我说不行，最少用到60克。其他药是常规剂量。我当时开的处方我给大家读一下。

石膏120g，知母20g，大黄60g，芒硝30g，枳实10g，厚朴20g，山药10g，瓜蒌30g，杏仁10g。

并且嘱咐让药房紧急给煎出来，我和张主任签的字是急煎。并且嘱咐患者每两小时服200毫升，交待家属，要患者大便的时候，腹泻特别厉害的时候再告诉我。

下面我给大家分析一下，为什么这么用药。在此我想问一下大家，为什么石膏、大黄要用这么大的量？

石膏大黄两味药在吴佩衡认为他们是中医十大元帅中的两位，具有斩关夺将之功，大家想一下，这么重的病，如果我们用10克、20克，无异于扬汤止沸，我们是在救人，而不是在游戏。这就好比一个大房子，刚刚着了火，你有一桶水，你是直接把他浇上去呢还是用一个小酒盅，一点一点地往上浇，如果真是这样，你的一桶水耗干了，整座房子也就烧没了，大厦将倾啊。如果是人呢，命不就没了。

我们在吃饭的过程中，曹主任就问我，宋大夫，你这方子是怎么开的呢？我怎么没有见到一味治疗主动脉夹层的药啊？你是止血呀还是活血祛瘀呀？我怎么没看到呢？我当时就笑了，我回答说，我也没看到主动脉夹层啊，他又问我，那你按什么思路开的方子呢？我回答了五个字，痞、满、燥、实、坚。我说出来这五个字你也会治疗，曹主任一拍脑袋，明白过来了，他说，哎呀！宋大夫你是这么想的。

过了六个小时，患者打来电话，说已经大便了，泻了医院那种白塑料盆半盆，大便呈污泥浊水一样，臭气熏天，腹胀已经消了，然后患者想吃饭，问我能不能吃，我说可以吃，然后患者吃了一碗饺子，又喝了一碗粥，又给我打电话说还饿，还想吃，我说不能再吃了。如果继续吃下去，胃破裂，明天还得急救。

其实我这么开这个药是有依据的，咱们下面就来分析依据，《伤寒论》第219条，三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面诟、谵语、遗尿、发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之，第252条，伤寒6、7日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。254条，发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。255条，腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

3天后，患者状态好转，但是眼前总出现幻觉、幻视、还谵语，就说乱七八糟的话，总是说看见死人了，看见满窗户都是蚊子，苍蝇蚊子满屋飞，小肚子还拘急的疼痛。小便不畅，尿赤色，这时候我给改用了五苓散加抵挡汤，我个人比较喜欢一句话，上焦蓄血则善忘，下焦蓄血则如狂。《伤寒论》124条，太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之。小便不利是为蓄水症，这个患者，我考虑既有蓄水又有蓄血，所以用了五苓散加上抵挡汤。当时思维局限，现在回想，如果用猪苓汤加抵挡汤也许效果会更快。

因为患者也能吃了，也能溜达，患者家属就问，能不能停用硝普纳，说实在的，我也没有把握，我也心里没有底。我也不知道他的主动脉的血管究竟到了什么程度。在第八天，患者在睡眠中，无意间把脚上扎的硝普纳液的针头踢掉了，但是也安睡了一晚，从此以后就停用了硝普纳，血压正常。

第十一天，患者诸症消失，身体稍感疲惫，其后，我又给他配了磨成粉的大黄蛰虫丸的方子，磨成粉，装了胶囊，嘱咐患者继续服用半年，去复查主动脉。患者拒不配合检查，说我这能走能跳，还能趟地能干活，我查什么查啊，就是不查，患者后来参加农村的体力劳动都能干了，直到去年我要讲课，作了这个课件。我就开车去了患者家，我想找他，一定要给我做一下这个片子，后来患者做了一个片子我们看了。主动脉的血管是无疤痕的愈合，当时这张片子我带到北京东直门医院，找了些人给我看了一下，我也觉得很奇怪。

单纯的提出主动脉夹层我们中医是无从下手的。所以我们在临床上要抛开西医的各种诊断。不要受西医名词的禁锢，不要让这些名词禁锢了我们中医的思维。运用我们中医的四诊合参，运用六经辨证也好，运用脏腑辨证也好，运用八纲辨证也好，我们中医的手段，收集资料，辨证论治，只要我们选方用药，能够解决患者的病痛，就是最好的结果，如果说你能做到用药准确，选方精当，一定会效如桴鼓，时刻不要忘了自己是一名中医，不要忘了中医的精髓所在，整体查病，辨证论治。

我在临床上的体会就是，你如果想用西医的方法治疗，就要用西医的思维，如果你决定用中医的办法治疗，就要老老实实的运用中医的四诊，搜集资料辨证论治，不要被西医的诊断所吓倒。

记得董景昌老先生有一句话：病非人体素有之物，能得亦能除，言病不可医者，未得其术也，《灵枢•九针十二原》里边曾经讲到，疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。《素问•至真要大论篇》第七十四，帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者泻之，虚则补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜。

从这些病读懂中医思维

王志强

说起中医，你总不免觉得有些神秘甚至高深莫测，但又不得不对它的疗效所折服。你有没有想过，为什么同一个疾病一种医学思维无法治疗而中医却能治好？有人说，中医不是科学，也有人说中医不科学，甚至更有不少人把中医跟巫术、邪教联系在一起。今天，咱们就通过一些实际的疾病，一起来了解一下中医是怎样治病的，什么是中医思维。

现代医学观点

我们知道，现代医学认为感冒为具有传染性的各种不同类型的感冒病毒所致。目前，并没有可以有效杀灭病毒的药物，且感冒病毒感染后疾病有自限性（即经过一定的发病周期后可以自愈）。所以，感冒的常规处理方法就是多喝白开水，一般不用治疗。如有明显的发热、咳嗽、鼻塞等不适，确实影响生活工作了，可给予对症用药，缓解症状。但用药仍不能改变感冒的痊愈时间。所以基本是用药一周好，不用药一个星期就好了。这里的重点是，引起疾病的是某种具体的微生物，的确发现了，但没有有效药物可以杀灭，又能自愈，所以基本靠自愈。

中医思维

《黄帝内经·素问》中曾说到：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。这是中医的经典理论中关于疾病的致病因素和人体自身关系的描述。很显然，中医看到了人生病时邪气着于人体，有的人生病，有的人则没生病。这说明没生病的人，正气充足，而生病的人正气相对不足。

关于感冒，中医在汉代张仲景就有六经辨证的方法来解释和治疗一切外感病。后来，又有脏腑辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等方法相继出现。近代则单独将感冒根据发病时的特点不同，分为风寒、风热、暑湿、秋燥等不同证型。无论哪种辨证方法，中医都看到了外邪的入侵和病人身体的反应两方面。而诊断和治疗上则更重视邪气入侵人体之后，人体的反应，而非究竟哪种邪气。即使有风寒、风热的分型，也是基于邪气入侵人体之后的反应确定的。在治疗上，中医不去考虑杀掉病毒，而是着重解决人体被病毒入侵后的反应。恶寒不出汗的，就发汗，汗出则愈。恶风而出汗的，就一边解外邪，一边收汗，这是调和法。

所以，在感冒上中医更看重的是人，而不是病毒。当发汗后，身上不冷了，不酸痛了，不打喷嚏流眼泪了，你还在乎病毒的死活吗？这，就是中医在治疗感冒上的思维方式。

现代医学观点

对于急性的细菌性感染，现代医学的思路仍然是找到致病菌，并确定其生理特性，然后用相应的药物杀灭该菌。杀灭细菌的药物即抗生素，人们发现抗生素在使用的过程中不断地升级，这说明细菌也在不断地升级，因为细菌会对一种它常接触的抗生素逐渐产生适应，即抗药性。另一方面，假如发现该细菌，但并不能了解它的生理特性，就找不到杀灭它的药物，那这个病就无法治。而整个过程中细菌寄生的人体的反应，并不是重点。比如，上呼吸道感染咳嗽的同时，大便干结多日不解。又比如用药后血常规白细胞指标降到正常，体温也正常了。但咳嗽却没有停止，这时候用抗生素的意义已不大，而咳嗽要解决就得雾化吸入一定剂量的激素了。事实是，有的吸入后咳嗽停止了，但仍有一部分人毫无效果。

中医思维

中医并无感染的说法，也没有细菌的说法。在诊断和治疗中仍旧是着力于解决细菌侵犯人体之后，人体症状群的改善。也就是调整人体内部环境，从而达到治疗感染的目的。打个比方，一个刚出锅的馒头，你放在一个密闭的甚至真空的袋子里，在常温下馒头不久就会长毛烂掉。你可以保证袋子没有细菌的污染，但你却不能把馒头本身含有的各种细菌统统杀光。而中医则把馒头为什么会长毛发霉看作首要问题。同样是一个馒头，你放在一个充满细菌，但空气流通又不潮湿的桌子上，这个馒头即使干的如石头一样，也不会长毛发霉。很显然，细菌不重要，人也不可能完全生活在无菌状态下。重要的是怎样让自己所处的环境不适合这种致病细菌的生长。

所以，同样是咳嗽，中医的看法则不同。咳嗽《黄帝内经·素问》中说道：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”仅从这一句话就可以看出中医看待咳嗽的客观性了。虽然咳嗽的症状发自肺脏系统（即呼吸系统），但导致其发病的原因远非肺脏一处所致。任何脏腑的功能失调都可以影响肺气的宣降而导致咳嗽的发生。那么如果感染发生时，病人同时伴有大便干结、多日不解的情况，中医是一定会考虑用清热通便或者润肠通便的方法去治疗的。大便通了，咳嗽也会很快痊愈。因为中医认为，肺与大肠相表里。

现代医学观点

很久之前，现代医学对慢性胃病的认识停留在胃酸分泌多少、消化酶分泌多少、胃动力的缓慢等等。后来又提出跟幽门螺旋杆菌感染关系密切，并认为杀灭该菌并同时应用胃酸抑制剂和胃黏膜保护剂，胃病就能痊愈。尤其是消化性溃疡，其基本治疗思路就是甲硝唑、阿莫西林联合杀灭幽门螺旋杆菌，奥美拉唑或兰索拉唑等胃酸抑制剂控制胃酸分泌、铝酸铋等胃黏膜保护剂在胃黏膜形成保护膜，然后溃疡就可以愈合，胃病就可以痊愈。

但事实是，以上疗法即使治疗后幽门螺旋杆菌呈阴性之后，胃病的症状仍然存在。甚至还有一部分患者因为甲硝唑类药物的使用而加重了原有的胃疼、恶心、呕吐等症状。因为抗生素本身对胃黏膜的刺激性是有目共睹的。那么，这时幽门螺旋杆菌转阴的意义有多大呢？

中医思维

中医认为，脾与胃互为表里，脾的功能异常则会影响到胃。同时，脾、胃在五行都属于土，而土被木克。五脏中肝对应五行中的木，中医认为肝的功能为疏泄，主人体气机的顺畅、条畅。肝与胆又互为表里，肝的疏泄功能异常后，胆的功能也会受影响。肝胆功能异常则会克脾胃，胃就会生病。而肝的疏泄异常时，人常会表现为易怒、抑郁等不良情绪。也就是说，我们可以通俗地理解为，胃病的发生会跟肝胆本身有关，比如胆汁的分泌等。也跟人的情绪有关，比如多度紧张、抑郁、发怒。而这个情绪的控制则归肝管。

所以，在中医治胃病时我们常听到疏肝、健脾、利胆、理气、和胃的说法。在这里，中医仍然是将人生病后人体的各种症候群综合到一起去分析和解决，而没有去更细致的深究黏膜、胃液、细菌这些结构和成份的内容。而中医治疗的效果则是病人自觉症状消失，胃镜下黏膜无异常。

由此可见，中医思维下的诊疗更重视人体自身的疾病反应，也更重视患者个体的特殊性，但最重要的还是它从不孤立地、片面地去看待疾病的整体观和辨证观。